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Formulario de reclamación – PALIG
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Formulario de reclamación – PALIG
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Paso
1
de 2
Nombre completo del paciente
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Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
DD
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
Sexo
Masculino
Femenino
Código del diagnóstico
Escriba el código del diagnóstico según ICD9 (NO ES OBLIGATORIO)
Escoja el diagnóstico
*
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Neumonía bacteriana
Neumonía viral
Bronquitis Aguda
Inf. Vías aéreas superiores
Enf. Diarreica Aguda
Inf. tracto urinario
Faringoamigdalitis Aguda
Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
COVID19
Sinusitis Aguda
Otitis media Aguda
Conjuntivitis
Rinitis
Asma Bronquial
Gastritis
Gastroenteritis Aguda
Diverticulitis
Celulitis
Pielonefritis
Prostatitis
Si no encuentra el diagnóstico en la lista, marque la primera opción para que el formulario le permita la introducción manual.
Describa el diagnóstico
*
¿Cuando inició la causa básica de esta condición?
*
¿Cuando consultó el paciente?
*
¿Se trata de embarazo?
Sí
No
Fecha de Inicio del Embarazo:
*
¿Ha recibido el paciente previamente algún tratamiento por ésta condición o alguna condición relacionada a ésta?
Sí
No
Indique detalles del tratamiento recibido previamente por ésta causa o una relacionada a ésta
*
Favor brindar detalle del CUADRO CLÍNICO y HALLAZGOS FÍSICOS que apoyen el diagnóstico arriba indicado
*
Favor indique los exámenes de LABORATORIO, RAYOS X que se necesitan
*
Favor detallar tratamiento u operación
*
¿Se presentó alguna complicación?
Sí
No
Describa la complicación
*
Lugar de la atención
*
Consultorio Médico
Paciente Hospitalizado
Centro Ambulatorio
Laboratorio / Rayos X
Sala de Urgencia
Hogar del Paciente
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